Evidencia científica consolidada

Las guías y documentos de consenso adjuntos apoyan claramente que la selección terapéutica en psoriasis moderada-grave no debe basarse solo en la eficacia cutánea poblacional. El GPS indica que la toma de decisiones con terapias biológicas integra variables relativas a la eficacia y a la propia psoriasis —gravedad o impacto—, pero también factores del paciente, como edad, deseo gestacional y comorbilidades, que pueden condicionar la elección del tratamiento (Carrascosa et al., 2022b). EuroGuiDerm plantea explícitamente que la elección debe considerar necesidades del paciente, eficacia, seguridad/tolerabilidad y comorbilidades, y señala que el juicio final debe individualizarse por médico y paciente según las circunstancias clínicas concretas (Nast et al., 2023/2025).

Esta recomendación queda reforzada por evidencia empírica sobre respuesta diferencial a biológicos. El metaanálisis de Hjort et al. incluyó 40 estudios y 21.438 pacientes, y encontró que edad avanzada, exposición previa a biológicos, mayor IMC y tabaquismo se asociaban negativamente con alcanzar PASI 90 a 6 meses en estudios observacionales; en ECA, el IMC ≥30 también se asoció negativamente con la respuesta a 3 meses. Además, el Delphi francés subraya que la selección terapéutica es una decisión multidimensional, en la que deben considerarse no solo eficacia y seguridad a corto plazo, sino también eventos adversos raros o a largo plazo, frecuencia de administración, monitorización, costes y preferencias del paciente o del clínico (Hjort et al., 2024; Poizeau et al., 2024).

El GPS considera psoriasis moderada-grave no solo la definida por PASI, BSA o DLQI elevados, sino también la psoriasis que afecta a áreas expuestas —por ejemplo, la cara—, palmas, plantas, genitales, cuero cabelludo, uñas o placas recalcitrantes cuando existe impacto funcional o psicológico. Además, recuerda que el PASI no representa bien algunas localizaciones especiales y recomienda emplear PGA para psoriasis genital, de cuero cabelludo y palmoplantar, y NAPSI para afectación ungueal (Carrascosa et al., 2022a).

Esta idea también aparece en el Delphi francés, que señala que la psoriasis puede ser grave independientemente de la BSA cuando afecta al bienestar físico, social o psicológico, o cuando aparece en áreas particulares como palmas, plantas, cara o genitales. El mismo Delphi aborda formas específicas —palmoplantar, ungueal, genital, cuero cabelludo, flexural, pustular o eritrodérmica— y justifica que algunas formas clínicas no suelen estar bien representadas en los ensayos clínicos, por lo que el consenso experto ayuda a cubrir la brecha entre evidencia y práctica clínica. La guía AAD-NPF también ofrece recomendaciones diferenciadas para áreas de difícil tratamiento, como palmas/plantas, uñas y cuero cabelludo (Poizeau et al., 2024; Menter et al., 2019).

Las guías y consensos apoyan que la artritis psoriásica debe formar parte de la evaluación inicial y condicionar la selección terapéutica. El GPS incluye la psoriasis asociada a artritis psoriásica como criterio de psoriasis moderada-grave, y EuroGuiDerm recomienda la cooperación interdisciplinar con reumatología para confirmar el diagnóstico de artritis psoriásica y seleccionar el tratamiento adecuado cuando sea necesario (Carrascosa et al., 2022a; Nast et al., 2023/2025).

Los documentos específicos de cribado refuerzan de forma directa la recomendación. La revisión sistemática y consenso español sobre cribado de APs analizó 41 estudios de calidad moderada y 14 herramientas; los expertos consideraron útil implementar herramientas de cribado en dermatología y atención primaria, y propusieron PURE-4 como herramienta preferente, sin rechazar otras herramientas si ya están implementadas de forma eficaz. La validación española de PURE-4 incluyó 268 pacientes con psoriasis, identificó un punto de corte óptimo ≥2 respuestas positivas y mostró un valor predictivo negativo del 95,1%, lo que apoya su uso para facilitar la derivación temprana a reumatología. El estudio GRAPPA y la encuesta alemana de Pinter et al. añaden que el retraso diagnóstico sigue siendo un problema, que las herramientas de cribado no siempre se usan de forma sistemática y que la coordinación dermatología-reumatología debe reforzarse (Urruticoechea-Arana et al., 2021; Belinchón-Romero et al., 2024; Song et al., 2023; Pinter et al., 2024).

La evidencia adjunta apoya que los anti-TNF y el inhibidor de IL-12/23 ustekinumab son opciones eficaces y establecidas en psoriasis moderada-grave. La revisión Cochrane muestra que los biológicos anti-TNF, anti-IL-12/23, anti-IL-17 y anti-IL-23 alcanzan mayores tasas de PASI90 que los tratamientos sistémicos no dirigidos, aunque los anti-IL-17 y algunos anti-IL-23 se sitúan por encima de ustekinumab y de varios anti-TNF en la jerarquía de eficacia (Sbidian et al., 2025).

La revisión narrativa de Matwiejuk et al. clasifica los anti-TNF como tratamientos de eficacia moderada-alta y ustekinumab como una opción de eficacia moderada, ligeramente inferior a las clases IL-17/IL-23, pero con experiencia clínica amplia y un perfil conocido (Matwiejuk et al., 2026). Por tanto, en pacientes sin obesidad relevante, infecciones de repetición, antecedentes oncológicos, síndrome metabólico, necesidad de respuesta rápida o prioridad de mantenimiento prolongado, anti-TNF y/o anti-IL-12/23 pueden considerarse opciones razonables de posicionamiento. La “eficiencia” debe interpretarse con cautela, porque los documentos adjuntos no aportan análisis farmacoeconómicos directos.

La cohorte de Bar et al. es la evidencia directa más relevante. Incluyó pacientes con psoriasis y cáncer activo o reciente, con comparación entre biológicos y tratamientos convencionales/apremilast. Tras una mediana de seguimiento de 6 años, las tasas de progresión o recurrencia fueron muy similares: 10,7 eventos por 100 pacientes-año con biológicos y 10,5 con tratamientos convencionales. El uso de biológicos no se asoció a mayor progresión/recurrencia tumoral, mientras que los predictores fueron peor estado funcional, estadio tumoral avanzado y mayor carga de comorbilidad (Bar et al., 2026).

Battista et al. aportan una serie retrospectiva de vida real en 20 pacientes oncológicos con psoriasis moderada-grave tratados con biológicos, principalmente anti-IL-17 y anti-IL-23, en la que todos los pacientes mejoraron de la psoriasis y la experiencia apoyó la seguridad del tratamiento biológico en pacientes con antecedente de cáncer o neoplasia reciente (Battista et al., 2024). No obstante, Bar et al. también señalan que los pacientes con cáncer activo o reciente han sido excluidos sistemáticamente de muchos ensayos, por lo que la evidencia sigue siendo limitada y debe interpretarse con cautela (Bar et al., 2026).

Bar et al. recogieron de forma sistemática variables oncológicas como tipo de tumor, estadio, tratamientos recibidos y situación de remisión, y confirmaron eventos oncológicos mediante notas clínicas, anatomía patológica, pruebas de imagen y registro oncológico. En sus resultados, los factores asociados a progresión o recurrencia fueron variables clínicas y oncológicas —especialmente estadio avanzado, peor estado funcional y mayor comorbilidad—, no el uso global de biológicos (Bar et al., 2026).

Battista et al. también describen un enfoque de práctica clínica real en el que se consideran cáncer previo o intercurrente, tiempo desde diagnóstico oncológico, tipo de neoplasia, evolución tumoral y valoración oncológica. En conjunto, estos datos apoyan que la decisión de iniciar o mantener un biológico no debe basarse únicamente en el antecedente de cáncer, sino en el tiempo libre de enfermedad, tipo tumoral, órgano afectado, estadio, remisión, riesgo basal de recaída y pronóstico, idealmente en coordinación con Oncología (Battista et al., 2024; Bar et al., 2026).

Bar et al. incluyeron pacientes con cáncer activo o reciente bajo seguimiento oncológico protocolizado y compararon episodios de tratamiento con biológicos frente a tratamientos convencionales/apremilast. En conjunto, los biológicos mostraron un perfil de seguridad comparable al de los tratamientos convencionales en términos de progresión/recurrencia tumoral y fueron bien tolerados en la cohorte global (Bar et al., 2026).

Sin embargo, este estudio no fue diseñado para evaluar interacciones farmacológicas o inmunológicas específicas con quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia o terapias dirigidas antitumorales. Battista et al. aportan experiencia clínica en pacientes con cáncer previo o reciente tratados con biológicos, pero tampoco analizan interacciones específicas con tratamientos antitumorales. Por ello, la recomendación más sólidamente apoyada es la individualización y el consenso multidisciplinar con Oncología, no la afirmación de ausencia de interacciones (Battista et al., 2024; Bar et al., 2026).

La evidencia adjunta apoya la necesidad de cribado, selección individualizada y seguimiento estrecho. Matwiejuk et al. resumen diferencias relevantes entre clases: los anti-TNF tienen riesgo de reactivación de tuberculosis y requieren especial cautela; los inhibidores de IL-17 pueden asociarse a candidiasis mucocutánea y brotes de enfermedad inflamatoria intestinal; y los IL-23 presentan, en general, bajo riesgo de infección grave y menos acontecimientos adversos relevantes (Matwiejuk et al., 2026).

En la cohorte oncológica de Bar et al., las infecciones graves fueron un objetivo coprimario. El estudio no observó una señal global claramente desfavorable para biológicos frente a tratamientos convencionales/apremilast, aunque sí plantea cautela en subgrupos concretos. Además, Matwiejuk et al. recogen datos de vida real/casos con tildrakizumab en pacientes con infección por VIH, descrito como seguro y eficaz en una pequeña serie, lo que apoya que, en infecciones crónicas estables y controladas, el biológico puede considerarse con seguimiento estrecho (Bar et al., 2026; Matwiejuk et al., 2026).

La psoriasis se reconoce en los documentos adjuntos como una enfermedad sistémica asociada a obesidad, síndrome metabólico, diabetes, dislipidemia, hipertensión y enfermedad hepática grasa/NAFLD-MASLD. La revisión de Almeida-Silva et al. describe que la obesidad y la psoriasis comparten inflamación sistémica, activación del eje IL-23/Th17, disfunción adipocitaria, resistencia a la insulina y mayor riesgo cardiometabólico, lo que justifica considerar estos factores en la selección terapéutica (Almeida-Silva et al., 2026).

Desde el punto de vista de eficacia, la revisión Cochrane muestra que los anti-IL-17 y anti-IL-23 se encuentran entre las opciones más eficaces para alcanzar PASI90, sin evidencia clara de aumento de acontecimientos adversos graves frente a placebo en fase de inducción, aunque con incertidumbre para seguridad a largo plazo (Sbidian et al., 2025). Además, las revisiones sobre obesidad y comorbilidad metabólica señalan que algunos sistémicos clásicos, especialmente metotrexato, ciclosporina o acitretina, pueden plantear problemas en pacientes con obesidad, NAFLD/MASLD, dislipidemia o riesgo cardiovascular, por lo que los biológicos dirigidos pueden ser opciones favorables en este contexto (Almeida-Silva et al., 2026; Jasim et al., 2025).

La revisión de Matwiejuk et al. resume que los inhibidores de IL-23 —guselkumab, risankizumab y tildrakizumab— presentan elevada eficacia, pauta de mantenimiento espaciada y un perfil de seguridad favorable, con bajo riesgo de infección grave y menos acontecimientos adversos relevantes que otras opciones en la comparación narrativa por clases (Matwiejuk et al., 2026).

En pacientes con obesidad, Almeida-Silva et al. señalan que los IL-23 son opciones sólidas para eficacia duradera, aunque advierten que el peso muy elevado puede reducir modestamente la probabilidad de respuesta máxima, especialmente PASI100, y recomiendan reevaluación temprana treat-to-target y optimización cuando proceda. En paralelo, la revisión sobre comorbilidades metabólicas subraya que metotrexato puede ser problemático en presencia de obesidad, diabetes, dislipidemia o hígado graso por riesgo de hepatotoxicidad, lo que apoya el menor impacto hepático relativo de los biológicos frente a algunos sistémicos clásicos (Almeida-Silva et al., 2026).

La revisión de Almeida-Silva et al. describe que la obesidad afecta negativamente a la farmacocinética, la exposición al fármaco, las tasas de PASI90/PASI100 y la supervivencia terapéutica de tratamientos sistémicos y biológicos. El documento define obesidad grave como IMC ≥40 kg/m² y señala que el aumento de IMC se asocia a mayor carga inflamatoria, mayor gravedad de psoriasis, menor respuesta terapéutica y mayor riesgo cardiometabólico (Almeida-Silva et al., 2026).

En la tabla de consideraciones por clase, Almeida-Silva et al. indican que los anti-TNF pueden tener menor respuesta con IMC elevado, que ustekinumab dispone de dosis ajustada a peso para >100 kg pero puede perder respuesta con IMC alto, que los IL-17 son útiles si se necesita aclaramiento rápido y que los IL-23 constituyen una opción duradera aunque el peso muy elevado puede reducir modestamente la respuesta máxima. Esto respalda la reevaluación temprana, la confirmación de dosis adecuada y la optimización o cambio si no se alcanzan objetivos terapéuticos (Almeida-Silva et al., 2026).

La revisión Cochrane muestra que, a nivel de clase, los anti-IL-17 alcanzan una mayor proporción de PASI90 que el resto de intervenciones, y que bimekizumab e ixekizumab se encuentran entre los fármacos más eficaces en fase de inducción. Esto aporta evidencia directa de metaanálisis en red para priorizar IL-17 cuando se busca respuesta rápida y profunda (Sbidian et al., 2025).

Matwiejuk et al. describen los IL-17 como tratamientos de “rapid induction and high clearance” y señalan que los IL-17 e IL-23 ofrecen mejores resultados que mecanismos más antiguos en psoriasis de cuero cabelludo, uñas y genitales. Jasim et al. también sintetizan que los biológicos, especialmente IL-17 e IL-23, superan a los tratamientos convencionales y presentan un tiempo de respuesta más rápido, aunque esta evidencia es más heterogénea y no siempre específica para cada localización difícil (Matwiejuk et al., 2026; Jasim et al., 2025).

En BADBIR, que incluyó 19.034 cursos terapéuticos, guselkumab y risankizumab presentaron los mayores tiempos ajustados de supervivencia por efectividad. Risankizumab mostró la mayor supervivencia por seguridad, seguido de guselkumab y ustekinumab. Brodalumab tuvo menor supervivencia por efectividad que la mayoría de comparadores salvo secukinumab y adalimumab. Además, la artritis psoriásica redujo la supervivencia de ustekinumab, y la exposición previa a biológicos redujo la persistencia, con mayor impacto en IL-17 (Motedayen Aval et al., 2025).

Thomas et al. confirmaron en una revisión sistemática y metaanálisis que los inhibidores de IL-17 e IL-23 presentan tasas altas de supervivencia terapéutica, con mejores estimaciones para guselkumab y risankizumab. También mostraron que la supervivencia es mayor en pacientes naïve que en pacientes bioexperimentados, y que las estimaciones varían según la fuente de datos utilizada (Thomas et al., 2024). La revisión narrativa de Megna et al. es coherente con este posicionamiento, al sintetizar que los inhibidores de IL-23 presentan elevada persistencia en cohortes observacionales, impulsada por eficacia sostenida y bajas tasas de discontinuación por acontecimientos adversos; al ser una revisión narrativa, debe considerarse apoyo contextual, no evidencia primaria comparativa (Megna et al., 2026).

La edad y el perfil clínico también modulan la persistencia. En BADBIR, los pacientes de 16–24 años fueron más propensos a suspender anti-TNF por inefectividad, mientras que los pacientes ≥55 años presentaron mayor riesgo de discontinuación por acontecimientos adversos en varias clases. En BioCAPTURE, los pacientes ≥65 años tuvieron menor supervivencia por inefectividad a 5 años que los más jóvenes, aunque la supervivencia global y la relacionada con acontecimientos adversos fue comparable entre grupos (Alabas et al., 2025; ter Haar et al., 2022).

La revisión de Matwiejuk et al. caracteriza los inhibidores de IL-23 como tratamientos con aclaramiento cutáneo alto, pauta de mantenimiento cada 8–12 semanas y “exceptional long-term skin clearance” en comparación narrativa con otras clases. Además, recoge datos de vida real con tildrakizumab en los que se describe eficacia mantenida, mínima recurrencia y falta de correlación clara entre efectividad y factores como obesidad, artritis psoriásica o exposición previa a biológicos en algunas cohortes (Matwiejuk et al., 2026).

Lebwohl et al., en un metaanálisis en red, muestran que tildrakizumab, risankizumab y guselkumab tienen eficacia comparable a semana 28 para PASI75, PASI90 y PGA 0/1, sin incremento claro de acontecimientos adversos graves frente a placebo en los periodos analizados. La revisión Cochrane también sitúa a risankizumab y guselkumab entre los tratamientos más eficaces para PASI90, aunque sus conclusiones se centran sobre todo en la inducción y no resuelven completamente la persistencia a largo plazo (Lebwohl et al., 2025; Sbidian et al., 2025).

La evidencia de guías y consensos apoya que la respuesta no debe valorarse solo con PASI relativo. EuroGuiDerm reconoce el PASI como la medida clínica más establecida, pero también destaca que la calidad de vida relacionada con la salud es relevante tanto para definir gravedad como para evaluar resultados, y que determinadas situaciones —áreas visibles, cuero cabelludo, genitales, uñas, prurito o placas recalcitrantes— pueden reclasificar la enfermedad como moderada-grave aunque los índices globales sean bajos (Nast et al., 2023/2025).

El consenso latinoamericano sobre tapering también refuerza la importancia de combinar actividad clínica y perspectiva del paciente: aunque el DLQI no siempre se usa como criterio para iniciar tapering, el documento lo considera un PROM importante en la valoración integral, y subraya que síntomas, satisfacción y perspectiva del paciente deben formar parte de la decisión clínica. Por tanto, la respuesta parcial o insuficiente debe entenderse como una situación clínica multidimensional, no como un umbral aislado de PASI (Londoño-García et al., 2025).

El GPS/AEDV diferencia fracaso primario, fracaso secundario y fallo de seguridad, y define el fracaso primario como no alcanzar el objetivo terapéutico tras la fase de inducción, habitualmente a las 16–24 semanas. Esta definición implica que debe existir un tiempo de exposición suficiente antes de concluir fracaso. Además, la guía recoge que, ante respuesta insuficiente o fracaso, pueden considerarse estrategias como combinación temporal, incremento de dosis o acortamiento del intervalo, si procede y está permitido, antes de cambiar de tratamiento (Carrascosa et al., 2022a).

Esto respalda descartar falta de adherencia, dosis insuficiente, intervalo inadecuado o tiempo de exposición insuficiente antes de declarar fracaso terapéutico. La administración incorrecta está menos explicitada en los documentos, pero puede integrarse de forma indirecta dentro de la comprobación de adherencia y exposición real al fármaco.

La asociación entre obesidad, peso corporal y menor respuesta queda respaldada por varios documentos. El GPS señala que el sobrepeso/obesidad puede influir negativamente en la eficacia de los fármacos para la psoriasis, y el metaanálisis de Hjort et al. confirmó que mayor IMC se asocia con menor probabilidad de alcanzar PASI 90 con biológicos; en los ECA, el IMC ≥30 fue el único predictor asociado negativamente con la respuesta. La cohorte prospectiva multicéntrica de Xu et al. aporta evidencia adicional de vida real: en 1.955 pacientes para análisis basal y 1.663 con seguimiento longitudinal, IMC, BMR, BSA y peso se asociaron con mayor PASI basal y menor probabilidad de alcanzar PASI 75/90/100 a las semanas 12 y 20, especialmente en pacientes tratados con biológicos (Carrascosa et al., 2022b; Hjort et al., 2024; Xu et al., 2025).

Respecto al fracaso previo, la evidencia más sólida se refiere a exposición previa a biológicos o “bioexperiencia”, más que a “fracaso” definido de forma homogénea. Hjort et al. identificaron la exposición previa a biológicos como una de las características con asociación negativa más marcada con la respuesta en estudios observacionales, aunque advierten que las razones para cambiar de biológico —fracaso primario, fracaso secundario, acontecimientos adversos, participación en ensayos o coste— rara vez se describen de forma uniforme. El resumen de Mao et al. también apunta en la misma dirección general: edad avanzada, mayor IMC, comorbilidades y afectación de áreas especiales se asociaron con peor aclaramiento, aunque este documento aporta solo el resumen PubMed y debe considerarse apoyo secundario (Hjort et al., 2024; Mao et al., 2026).

El GPS/AEDV contempla, en casos determinados de respuesta insuficiente, estrategias como incremento de dosis, acortamiento del intervalo o combinación temporal, siempre valorando ficha técnica, seguridad y eficiencia. Este enfoque es especialmente razonable cuando el paciente conserva una respuesta parcial útil y el objetivo clínico es recuperar o mantener una respuesta satisfactoria sin perder prematuramente un tratamiento parcialmente eficaz (Carrascosa et al., 2022a).

El soporte farmacológico de esta recomendación es indirecto pero coherente. Lambert et al. plantean que, cuando existe actividad clínica con niveles bajos de fármaco y sin anticuerpos antifármaco, puede tener sentido considerar intensificación; en cambio, actividad clínica con niveles adecuados sugeriría cambiar de mecanismo. Además, la revisión From reactive to predictive señala que las dosis estándar no captan toda la variabilidad interindividual y que la exposición subóptima puede contribuir a no respuesta primaria, pérdida secundaria o eventos adversos, proponiendo avanzar hacia monitorización terapéutica y dosificación personalizada (Lambert et al., 2015; Eylenbosch et al., 2025/2026).

La persistencia o supervivencia del tratamiento se utiliza en estudios de vida real como medida del tiempo que el paciente permanece con una terapia antes de discontinuarla o cambiarla. En el estudio de Liu et al., por ejemplo, la persistencia se definió como el tiempo desde el inicio del biológico hasta la discontinuación o el cambio, y se evaluó junto con discontinuación y adherencia, lo que refleja que la persistencia integra eficacia percibida, tolerabilidad, continuidad y uso real del tratamiento (Liu et al., 2025).

EuroGuiDerm recoge datos de registros y vida real sobre persistencia y drug survival con diferentes biológicos, y también señala que ciertas comorbilidades metabólicas pueden asociarse con peor respuesta o menor supervivencia terapéutica. La relación con productividad, absentismo o incapacidad es más indirecta: se deriva de que el control mantenido de la enfermedad reduce impacto en calidad de vida, síntomas, vida diaria y trabajo, dimensiones recogidas dentro del DLQI y los PROMs, pero no todos los documentos aportan datos económicos directos sobre productividad laboral (Nast et al., 2023/2025).

El consenso español de dermatólogos y farmacéuticos hospitalarios considera la persistencia una medida útil para evaluar la efectividad y seguridad a largo plazo de los tratamientos biológicos en práctica real, y recoge acuerdo en que la persistencia es un indicador de éxito terapéutico influido por la eficacia, el perfil de seguridad y la satisfacción del paciente (de la Cueva Dobao et al., 2019). En la misma línea, el estudio BADBIR define el drug survival como el tiempo desde el inicio del tratamiento hasta su discontinuación, y lo interpreta como una medida proxy de efectividad, seguridad, adherencia y tolerabilidad en condiciones reales (Motedayen Aval et al., 2025).

La revisión sistemática y metaanálisis de Thomas et al. refuerza esta interpretación al definir la supervivencia terapéutica como el tiempo durante el cual el paciente permanece con el fármaco, permitiendo valorar no solo la proporción de discontinuaciones, sino también sus motivos en la práctica clínica. Por tanto, la persistencia no sustituye a las medidas clínicas, de seguridad o de calidad de vida, pero sí las integra de forma indirecta como indicador de mantenimiento del valor terapéutico (Thomas et al., 2024).

En BADBIR, guselkumab y risankizumab presentaron los tiempos ajustados de supervivencia más favorables por efectividad, mientras que risankizumab, guselkumab y ustekinumab mostraron los resultados más favorables por seguridad. Los autores concluyen que una mayor supervivencia terapéutica puede reducir la carga del tratamiento al minimizar cambios terapéuticos, visitas clínicas y brotes, apoyando especialmente a los inhibidores de IL-23p19 como opción práctica para el tratamiento a largo plazo (Motedayen Aval et al., 2025).

El metaanálisis de Thomas et al., que incluyó 69 estudios y 48.704 pacientes tratados con inhibidores de IL-17 o IL-23, observó tasas elevadas de drug survival, con las mejores estimaciones para guselkumab y risankizumab. Además, la supervivencia terapéutica fue mayor en pacientes naïve a biológicos que en pacientes previamente expuestos, lo que apoya que la historia terapéutica previa condiciona la probabilidad de mantenimiento de respuesta (Thomas et al., 2024).

El consenso español alcanzó acuerdo en que la persistencia puede disminuir el coste del tratamiento y debe considerarse en la evaluación de los tratamientos biológicos. BADBIR aporta una justificación clínica y asistencial adicional, al señalar que una mayor supervivencia terapéutica puede reducir cambios de tratamiento, visitas clínicas y brotes, todos ellos componentes relevantes de la carga asistencial (de la Cueva Dobao et al., 2019; Motedayen Aval et al., 2025).

La evidencia farmacoeconómica queda reforzada por los nuevos documentos. Godding et al. evaluaron el coste por respondedor en vida real utilizando BioCAPTURE, incorporando definiciones relativas y absolutas de respuesta —PASI 75/90/100 y PASI ≤3/≤1—, así como ajustes reales de dosis. El estudio observó que adalimumab tuvo el menor coste por respondedor a 1 año cuando se aplicaron precios holandeses y descuentos derivados de biosimilares; entre biológicos sin biosimilar, los menores costes por respondedor se observaron para brodalumab y guselkumab (Godding et al., 2025). Rome et al., en un estudio transversal con claims de EE. UU., mostraron que el coste anual medio de los biológicos de primera línea aumentó de 21.236 dólares en 2007 a 47.125 dólares en 2021, y estimaron que el coste medio en 2021 habría sido un 44% menor si los pacientes hubieran iniciado la opción de menor coste dentro de la misma clase mecanística (Rome et al., 2025). Azizam et al., mediante un modelo de Markov desde la perspectiva del sistema sanitario de Malasia, estimaron que añadir biosimilares a las secuencias terapéuticas podría generar ahorros del 4,3% al 10,8% sin pérdida significativa de efectividad (Azizam et al., 2024).

Respecto a productividad, absentismo e incapacidad, los documentos adjuntos apoyan que la psoriasis moderada-grave tiene impacto laboral y socioeconómico, pero no demuestran directamente que una mayor persistencia terapéutica reduzca esos desenlaces. Azizam et al. recogen que la psoriasis moderada-grave afecta a población en edad laboral y se ha asociado con una reducción del 15%–20% de la capacidad para realizar actividades laborales; esta evidencia justifica mencionar el impacto socioeconómico, pero no atribuirlo causalmente a la persistencia (Azizam et al., 2024).

La revisión de Michielsens et al. incluyó 19 estudios originales sobre tapering de biológicos en psoriasis —4 ensayos aleatorizados y 15 estudios observacionales— y concluyó que el tapering parece eficaz y seguro en una proporción relevante de pacientes con baja actividad estable o remisión clínica. La estrategia más frecuente fue prolongar el intervalo entre administraciones, y muchos estudios exigían un periodo mínimo de baja actividad o remisión estable de 6–12 meses antes de iniciar la reducción (Michielsens et al., 2021).

El consenso latinoamericano ofrece recomendaciones más operativas: considera el tapering en pacientes que mantienen PASI 100/PASI-BSA-PGA 0 durante al menos un año, PASI absoluto <3 durante al menos un año según características clínicas, o mejoría completa/casi completa en áreas específicas. También advierte que la calidad de vida debe considerarse porque puede deteriorarse con interrupciones, y que la decisión debe individualizarse con el paciente (Londoño-García et al., 2025).

La evidencia de vida real apoya el dose spacing en pacientes con enfermedad bien controlada. En el estudio piloto con inhibidores de IL-17 e IL-23, 61 de 1.144 pacientes realizaron espaciamiento; a los 12 meses, 42,9% de los pacientes observados mantenían PASI 100, 85,7% PASI 90 y 92,9% PASI ≤1, con supervivencia del régimen espaciado del 70% al año (Mastorino et al., 2025). En el estudio específico con IL-23, 94 pacientes tratados con risankizumab o guselkumab realizaron espaciamiento del 50% del intervalo aprobado; la supervivencia del régimen espaciado fue del 89,4% a 12 meses, con 93,3% para guselkumab y 89,5% para risankizumab (Mastorino et al., 2025). En el estudio con inhibidores de IL-17, el espaciamiento con secukinumab o brodalumab mantuvo niveles elevados de respuesta durante el seguimiento, aunque con una supervivencia del régimen espaciado más baja que en IL-23 (Mastorino et al., 2025).

La encuesta nacional portuguesa muestra que el dose spacing ya está integrado en la práctica clínica: todos los dermatólogos lo consideraron factible; los criterios más usados fueron PASI ≤1, BSA ≤1% y PASI 90; el 69,3% exigía más de 12 meses de control sostenido antes de iniciar el espaciamiento; y el 96% prefería la extensión progresiva del intervalo. Tras pérdida de control, el 86,7% comunicó recaptura de respuesta tras volver a la pauta estándar. El mismo estudio advierte que no debe aplicarse de forma universal, especialmente en psoriasis difícil de controlar o artritis psoriásica concomitante (Ferreira & Torres, 2026).

El consenso latinoamericano sobre tapering aporta soporte experto adicional: recomienda considerar reducción o espaciamiento en pacientes con baja actividad estable o remisión clínica, con individualización, decisión compartida, monitorización y posibilidad de reintroducción de la pauta previa si se pierde el control (Londoño-García et al., 2025).

El GPS/AEDV distingue fracaso primario —no alcanzar el objetivo tras la inducción—, fracaso secundario —pérdida posterior del objetivo durante mantenimiento— y fallo por seguridad. Esta distinción es clínicamente relevante porque no es lo mismo no responder nunca a una diana que perder una respuesta previamente alcanzada (Carrascosa et al., 2022a).

La evidencia reciente de switching refuerza la necesidad de registrar el tipo de fracaso. En el metaanálisis de Zhang et al., los principales motivos de cambio fueron fracaso secundario, fracaso primario y acontecimientos adversos; además, 13 estudios con 497 pacientes aportaron datos diferenciados sobre fracaso primario/secundario. Esto respalda que el tipo de respuesta previa y la causa de discontinuación deben orientar la estrategia posterior (Zhang et al., 2025).

La recomendación de priorizar cambio de mecanismo en fracaso primario se apoya sobre todo en consenso y plausibilidad clínica: si el paciente no alcanza una respuesta inicial suficiente, mantener la misma diana puede tener menor probabilidad de éxito. En cambio, en fracaso secundario, la respuesta inicial sugiere que la diana era relevante, por lo que puede considerarse un switch intraclase si se sospechan diferencias farmacocinéticas, inmunogenicidad, tolerancia o características moleculares del fármaco (Carrascosa et al., 2022a; Lambert et al., 2015).

La evidencia nueva refuerza especialmente el switch intraclase. Zhang et al. incluyeron 19 publicaciones y 679 pacientes; el switch intraclase mostró mayor eficacia a corto plazo que el interclase, mientras que a 16–52 semanas ambas estrategias fueron eficaces y seguras. Liu et al., en pacientes con fracaso secundario a anti-IL-17A, observaron mejores resultados con switch a otro anti-IL-17A que con cambio a guselkumab, con menor PASI y DLQI y menor discontinuación durante 28 semanas. A la vez, otro metaanálisis de 24 ECA y 12.661 pacientes mostró que el switching interclase también puede ser eficaz tras fallo biológico, aunque requiere vigilancia de infecciones y más datos confirmatorios (Zhang et al., 2025; Liu et al., 2025; Miao Zhang et al., 2025).

Los estudios de switching muestran que los pacientes que cambian de biológico no constituyen un grupo homogéneo: pueden haber presentado fracaso primario, pérdida secundaria, acontecimientos adversos o múltiples exposiciones previas. En el metaanálisis de Zhang et al., las razones principales de switching fueron fracaso secundario, fracaso primario y eventos adversos, y se analizaron tanto switch intraclase como interclase, lo que respalda registrar el motivo real de cambio y no limitarse a contar líneas recibidas (Zhang et al., 2025).

Además, Liu et al. identificaron que la exposición previa a ≥2 biológicos con mecanismos diferentes fue un factor de riesgo de fracaso tras switch interclase. Esto apoya que la multiexposición y el patrón de respuesta anterior pueden condicionar la probabilidad esperada de respuesta, especialmente en pacientes más complejos o con trayectorias terapéuticas largas (Liu et al., 2025).

El estudio PREDIR evaluó pacientes con psoriasis moderada-grave y fracaso secundario a adalimumab, etanercept o infliximab. Se detectaron anticuerpos antifármaco en el 48% de los tratados con adalimumab y en el 42% de los tratados con infliximab, pero en ninguno de los tratados con etanercept. En adalimumab, la presencia de anticuerpos se asoció con peor PGA y correlación entre título de anticuerpos y BSA (Ara-Martín et al., 2017).

Las revisiones de Lambert et al. y Tsakok et al. explican que los anticuerpos antifármaco pueden reducir niveles funcionales, aumentar aclaramiento, disminuir eficacia, aumentar riesgo de reacciones y reducir supervivencia terapéutica. Sin embargo, también advierten que la medición de ADA no está estandarizada, que los ensayos no son comparables y que no todos los anticuerpos tienen relevancia clínica. En IL-17 e IL-23, la inmunogenicidad parece tener menor impacto clínico que en anti-TNF monoclonales, por lo que la recomendación debe formularse especialmente para anti-TNF (Lambert et al., 2015; Tsakok et al., 2021).

EuroGuiDerm y el GPS/AEDV apoyan valorar factores clínicos que pueden modular respuesta y seguridad, especialmente obesidad, diabetes, síndrome metabólico, comorbilidad cardiovascular, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis psoriásica u otras comorbilidades inflamatorias. EuroGuiDerm señala que la pérdida de peso puede aumentar la respuesta a tratamientos sistémicos en pacientes con psoriasis moderada-grave y obesidad, y recoge datos de registros que relacionan diabetes o comorbilidad metabólica con peor respuesta o menor drug survival en algunos tratamientos (Nast et al., 2023/2025).

La evidencia de secuenciación también apoya revisar la multiexposición: Liu et al. identificaron la exposición previa a ≥2 mecanismos biológicos como factor de riesgo de fallo tras switch interclase, y evaluaron variables como BMI, DLQI, marcadores inflamatorios y parámetros metabólicos al cambiar de tratamiento. La parte de “confirmar el diagnóstico” está menos respaldada de forma directa en los documentos adjuntos, pero es razonable como componente de una reevaluación clínica sistemática en multirrefractarios sin causa identificable (Liu et al., 2025).

Las revisiones recientes sobre terapias orales destacan que los tratamientos sistémicos convencionales tienen limitaciones por toxicidad, monitorización y eficacia, mientras que los biológicos, aunque muy eficaces, presentan barreras relacionadas con coste, acceso, administración parenteral, carga de tratamiento y preferencias del paciente. En este contexto, apremilast y deucravacitinib aportan alternativas orales dirigidas, con perfiles distintos de eficacia y seguridad: apremilast con eficacia más moderada y perfil de seguridad favorable, y deucravacitinib como inhibidor TYK2 oral con eficacia superior a placebo y apremilast en ensayos fase III (Yilmaz et al., 2024; Yi et al., 2025).

Este apoyo es suficiente para considerarlas dentro de una estrategia individualizada en pacientes con fracaso, contraindicación o intolerancia a biológicos parenterales, especialmente cuando la vía, la adherencia, la monitorización o las preferencias condicionan la decisión. No obstante, la evidencia específica “post-biológico” es más limitada que la evidencia general de eficacia y seguridad, por lo que no deben presentarse como secuencia obligatoria tras fracaso biológico.

El GPS/AEDV recoge estudios de switching y datos en pacientes previamente tratados con otros biológicos. En la tabla de evidencia de terapias tras biológico previo, aparecen datos de guselkumab, risankizumab, secukinumab e ixekizumab en pacientes con exposición previa a anti-TNF, IL-12/23, IL-23 o IL-17, con respuestas PASI 75/90/100 clínicamente relevantes en varios estudios y extensiones. Esto respalda que la exposición previa o incluso el fracaso a tratamientos anteriores no excluye la utilidad de IL-17 o IL-23 como opciones posteriores (Carrascosa et al., 2022a).

La evidencia reciente de switching refuerza esta conclusión. El metaanálisis de Zhang et al. incluyó cambios desde TNF a IL-17, desde IL-12/23 a IL-17 o IL-23, y cambios intraclase dentro de IL-17 e IL-23; concluyó que tanto el switch intraclase como interclase pueden ser eficaces y seguros a largo plazo. El metaanálisis de Miao Zhang et al., basado en 24 ECA y 12.661 pacientes, también concluyó que el switching interclase tras fallo biológico fue eficaz en un número significativo de pacientes, aunque recomienda vigilancia de infecciones y más datos confirmatorios (Zhang et al., 2025; Miao Zhang et al., 2025).

La evidencia adjunta apoya que IL-17 e IL-23 conservan utilidad clínica en pacientes con exposición previa a biológicos, aunque la fuerza de la evidencia es menor que en población general. Matwiejuk et al. resumen datos de vida real con tildrakizumab en los que la efectividad no se correlacionó claramente con exposición previa a biológicos, y describen IL-17 e IL-23 como clases con elevada capacidad de aclaramiento cutáneo y mejor desempeño global que mecanismos más antiguos en varios escenarios (Matwiejuk et al., 2026).

Los metaanálisis en red de Sbidian et al. y Lebwohl et al. no están diseñados específicamente para secuencias tras fracaso múltiple, pero confirman que IL-17 e IL-23 se sitúan entre las clases de mayor eficacia en psoriasis moderada-grave. Por tanto, el apoyo al uso tras fracaso a anti-TNF o múltiples líneas es clínicamente coherente, aunque procede de evidencia indirecta, subgrupos y datos de vida real más que de ensayos diseñados específicamente para esa secuencia terapéutica (Sbidian et al., 2025; Lebwohl et al., 2025).

López-Ferrer et al. desarrollaron un modelo estructurado de atención multidisciplinar en psoriasis mediante revisión de literatura, grupos focales y grupo nominal. El proyecto generó cinco algoritmos de derivación desde Dermatología a Reumatología, Hepatología, Gastroenterología, Endocrinología/Medicina Interna y Psicología, integrando criterios clínicos, umbrales analíticos, criterios de derivación y recomendaciones de seguimiento. El objetivo explícito de estos algoritmos es estandarizar el cribado, favorecer la derivación oportuna y mejorar la coordinación entre especialidades (López-Ferrer et al., 2026).

La evidencia clínica comparativa es más limitada. La revisión sistemática de Cobo-Ibáñez et al. identificó solo tres estudios sobre consultas conjuntas Dermatología-Reumatología en pacientes con psoriasis moderada-grave y artritis psoriásica, con resultados favorables en síntomas cutáneos/articulares, satisfacción del paciente y valoración de la consulta multidisciplinar frente a la atención habitual, aunque los autores destacan que la evidencia es escasa y no concluyente (Cobo-Ibáñez et al., 2016).

El GPS/AEDV 2022 establece que sus recomendaciones incluyen principios generales para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave, objetivos terapéuticos, criterios de indicación y selección de terapia biológica, así como aspectos prácticos como fracaso terapéutico y mantenimiento de la respuesta. Esto respalda que el seguimiento de los pacientes tratados con biológicos debe estructurarse en torno a objetivos terapéuticos definidos y criterios de respuesta (GPS/AEDV, 2022).

TELEPROM Psoriasis aporta evidencia específica sobre seguimiento estructurado mediante resultados comunicados por el paciente. En este estudio multicéntrico prospectivo cuasi-experimental, 258 pacientes con psoriasis moderada-grave que iniciaban o cambiaban tratamiento biológico/inmunomodulador fueron monitorizados mediante la plataforma NAVETA, con DLQI y PSSD evaluados en basal, 1, 3 y 6 meses. El estudio observó una reducción significativa de DLQI y PSSD y mostró la utilidad de integrar ePROMs en programas de telefarmacia para monitorizar calidad de vida, síntomas, participación y satisfacción del paciente (Mercadal-Orfila et al., 2024).

La evidencia adjunta apoya que la identificación de los pacientes con psoriasis moderada-grave debe basarse en criterios clínicos homogéneos. EuroGuiDerm define la gravedad mediante PASI, BSA y DLQI, e incluye criterios de “upgrade” cuando existen localizaciones visibles, cuero cabelludo, genitales, afectación ungueal, prurito relevante o placas recalcitrantes, aunque la superficie corporal afectada sea limitada (EuroGuiDerm, 2023/2025). De forma similar, las guías AAD-NPF señalan que la psoriasis puede considerarse grave independientemente del BSA cuando afecta a localizaciones como manos, pies, cuero cabelludo, cara o genitales, o cuando genera consecuencias emocionales relevantes (AAD-NPF Guidelines, 2019).

El consenso GPS/AEDV también persigue homogeneizar la evaluación de la gravedad, la indicación de terapia biológica, los objetivos terapéuticos y la respuesta al tratamiento, y reconoce que el uso del coste absoluto como criterio principal puede generar diferencias entre áreas sanitarias y problemas de equidad (GPS/AEDV, 2022). Por tanto, la recomendación queda bien apoyada en cuanto a necesidad de criterios comunes; sin embargo, la reducción directa de demoras o inequidades no está demostrada mediante estudios comparativos en los documentos adjuntos, sino que se infiere como consecuencia esperable de la estandarización.

La revisión de Ion et al. subraya que la psoriasis moderada-grave es una enfermedad multisistémica asociada a comorbilidades metabólicas, cardiovasculares, renales, psicológicas, infecciosas y oncológicas. También destaca que el tratamiento biológico introduce problemas de seguridad que requieren colaboración estrecha entre Dermatología y otros especialistas, especialmente en pacientes con hepatopatías, infecciones crónicas, tuberculosis, hepatitis virales, riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes (Ion et al., 2022).

López-Ferrer et al. refuerzan esta necesidad desde un enfoque organizativo, al proponer algoritmos de cribado y derivación para integrar la atención dermatológica con Reumatología, Gastroenterología, Hepatología, Endocrinología/Medicina Interna y Psicología. La participación específica de Farmacia Hospitalaria se apoya sobre todo en TELEPROM Psoriasis, que muestra un modelo real de seguimiento farmacéutico remoto mediante ePROMs en pacientes tratados con biológicos (López-Ferrer et al., 2026; Mercadal-Orfila et al., 2024).

El soporte más específico procede de TELEPROM Psoriasis, desarrollado desde servicios de Farmacia Hospitalaria en España. El estudio evaluó un modelo de telefarmacia para pacientes con psoriasis moderada-grave tratados con biológicos, utilizando ePROMs —DLQI y PSSD— para monitorizar la evolución clínica percibida, la calidad de vida, el compromiso del paciente y la satisfacción con el seguimiento. Esto respalda el papel de Farmacia Hospitalaria en la recogida sistemática de resultados comunicados por el paciente, el seguimiento longitudinal y la atención centrada en el paciente (Mercadal-Orfila et al., 2024).

El consenso GPS/AEDV también reconoce que sus recomendaciones son útiles no solo para dermatólogos, sino también para farmacéuticos hospitalarios, asociaciones de pacientes, gestores hospitalarios y autoridades sanitarias. Esto proporciona soporte conceptual para la integración de Farmacia Hospitalaria en el manejo de terapias biológicas, aunque funciones concretas como detección de problemas relacionados con medicamentos, registro de dispensaciones, monitorización de acontecimientos adversos o educación sanitaria se apoyan más por extrapolación del seguimiento farmacoterapéutico que por estudios específicos en psoriasis (GPS/AEDV, 2022).

TELEPROM Psoriasis apoya el uso de telefarmacia y ePROMs como herramientas de seguimiento en psoriasis moderada-grave. El estudio incluyó pacientes monitorizados mediante NAVETA durante 6 meses, con evaluación periódica de DLQI y PSSD, y observó mejoría significativa en calidad de vida y carga sintomática. Los autores destacan el valor de integrar estas métricas en iniciativas de telemedicina para lograr una atención más completa y adaptada al paciente (Mercadal-Orfila et al., 2024).

No obstante, el propio estudio reconoce limitaciones relevantes: carece de grupo control, lo que impide comparar directamente el seguimiento telemático con la atención estándar, y su diseño no permite atribuir todos los resultados a la intervención de telefarmacia. Por tanto, la recomendación debe mantenerse como complementaria y condicionada a que no se comprometan la evaluación clínica, la seguridad, la adherencia ni la satisfacción (Mercadal-Orfila et al., 2024).

La evidencia apoya que la eficiencia terapéutica no se limite al precio unitario del medicamento. La persistencia aporta una dimensión de valor sostenido porque integra, de forma indirecta, efectividad mantenida, seguridad, tolerabilidad y continuidad terapéutica. Esta idea queda apoyada por el consenso español, por BADBIR y por el metaanálisis de Thomas et al., que muestran que la supervivencia terapéutica permite diferenciar fármacos y clases en función de su rendimiento en vida real (de la Cueva Dobao et al., 2019; Motedayen Aval et al., 2025; Thomas et al., 2024).

Los estudios económicos permiten concretar esta recomendación. Godding et al. muestran que la evaluación de eficiencia puede incorporar coste por respondedor, resultados en vida real y ajustes posológicos. Rome et al. muestran que la variabilidad de costes dentro de una misma clase mecanística puede generar oportunidades sustanciales de ahorro. Azizam et al. apoyan que las secuencias terapéuticas y la disponibilidad de biosimilares modifican la eficiencia global del manejo biológico (Godding et al., 2025; Rome et al., 2025; Azizam et al., 2024).

El GPS/AEDV 2022 reconoce el alto impacto económico de las terapias biológicas y advierte que el uso del coste absoluto como criterio principal de priorización puede generar diferencias entre áreas de gestión sanitaria y problemas de equidad. El documento también reclama mayor independencia, transparencia, consistencia y documentación farmacoeconómica, incluyendo coste incremental por respondedor y modelos con horizonte temporal, para que la eficiencia se evalúe como un parámetro objetivo y medible (GPS/AEDV, 2022).

Este marco permite justificar que la persistencia terapéutica se incorpore como variable relevante en la evaluación hospitalaria, porque un tratamiento persistente integra, de forma indirecta, efectividad mantenida, tolerabilidad, adherencia y aceptabilidad. Sin embargo, los documentos adjuntos no aportan un análisis farmacoeconómico específico que demuestre que registrar persistencia, causas de discontinuación y criterios de censura mejore directamente la eficiencia o el coste-efectividad en psoriasis.

El consenso español indica que las causas de discontinuación —falta de eficacia, seguridad, remisión u otras causas— proporcionan información necesaria sobre la persistencia. Además, recoge que determinadas interrupciones no atribuibles al tratamiento, como embarazo, cambio de residencia o interrupciones no relacionadas con el fármaco, deben censurarse en el análisis de Kaplan–Meier (de la Cueva Dobao et al., 2019).

Los registros aplican esta lógica metodológica. En BADBIR, la discontinuación se definió como una interrupción superior a 90 días, se registró el motivo —inefectividad, acontecimientos adversos u otras razones— y los pacientes se censuraron en la última visita disponible. Thomas et al. también subrayan que el drug survival permite conocer tanto la proporción de discontinuaciones como sus motivos, y advierten que la fuente de datos —registros/historias clínicas frente a bases de farmacia o claims— influye en la interpretación (Motedayen Aval et al., 2025; Thomas et al., 2024).

El GPS/AEDV 2022 critica que la priorización basada en coste absoluto pueda condicionar el acceso y generar variabilidad entre áreas sanitarias. El documento defiende una evaluación farmacoeconómica más objetiva, transparente y documentada, lo que respalda que la eficiencia no se limite al precio del fármaco, sino que incorpore resultados clínicos, mantenimiento de la respuesta, conveniencia, seguridad y otros elementos relevantes para la toma de decisiones (GPS/AEDV, 2022).

TELEPROM Psoriasis añade soporte indirecto desde la perspectiva de atención basada en valor, al mostrar un modelo de seguimiento remoto-presencial con ePROMs que puede mejorar la monitorización longitudinal, la participación del paciente y la atención centrada en resultados. No obstante, no cuantifica ahorro por visitas evitadas, pruebas complementarias, menor carga asistencial o reducción de costes hospitalarios (Mercadal-Orfila et al., 2024).

La evidencia procede de guías/consenso, revisiones y datos cuantitativos de vida real. EuroGuiDerm reconoce la calidad de vida relacionada con la salud como un componente relevante tanto para definir la gravedad como para medir resultados, y señala que el DLQI evalúa síntomas, salud mental, vida diaria, ocio, trabajo/escuela, relaciones personales y carga del tratamiento. Además, incorpora explícitamente la perspectiva del paciente mediante PROMs y PREMs, orientados a recoger el estado de salud y la experiencia/satisfacción con el tratamiento desde la perspectiva del paciente (EuroGuiDerm, 2023/2025).

En España, el estudio CRYSTAL, transversal, no intervencionista y de práctica clínica real, evaluó 301 pacientes con psoriasis moderada-grave en tratamiento sistémico y recogió PASI absoluto, DLQI, WPAI y satisfacción terapéutica. Los valores más altos de PASI se asociaron con peor DLQI, mayor deterioro de actividad/productividad y menor satisfacción, lo que apoya integrar de forma sistemática variables reportadas por el paciente en el circuito asistencial (Daudén et al., 2024). La revisión de Agarwal et al. también resume múltiples instrumentos de calidad de vida en psoriasis, incluidos DLQI, PDI, PLSI, Skindex-29, SF-36 y EQ-5D, reforzando que la evaluación de la carga del paciente no debe limitarse a PASI/BSA (Agarwal et al., 2022).

La evidencia procede de estudios cuantitativos, revisiones y guías/consenso. EuroGuiDerm permite “elevar” la gravedad en presencia de afectación visible, cuero cabelludo, genitales, uñas, prurito con rascado o placas recalcitrantes, lo que implica que la extensión cutánea no refleja por sí sola la carga global de la enfermedad (EuroGuiDerm, 2023/2025). De forma similar, el consenso GPS/AEDV considera candidatos a tratamiento sistémico a pacientes con afectación de áreas expuestas, palmas, plantas, genitales, cuero cabelludo, uñas o placas recalcitrantes cuando existe impacto funcional o psicológico, aun cuando la superficie afectada no sea extensa (Carrascosa et al., 2022).

El impacto laboral está respaldado por Lee et al., estudio poblacional transversal basado en MEPS 2009–2019, que mostró mayor absentismo en psoriasis moderada-grave frente a leve: 4,4 frente a 2,8 episodios anuales de ausencia de al menos medio día, con una probabilidad ajustada 2,68 veces mayor de ausentarse. La carga psicológica y social se refuerza con Ponikowska et al., revisión, que describe depresión, ansiedad, estigma, aislamiento social, limitación de relaciones personales/profesionales y falta de correlación perfecta entre PASI/BSA y carga psicoemocional. La evidencia directa sobre sueño es más limitada en los documentos adjuntos; queda apoyada de forma indirecta por la carga sintomática, psicológica y por el prurito, que Zozaya et al. identifican como una necesidad no cubierta relevante (Lee et al., 2024; Ponikowska et al., 2025; Zozaya et al., 2022).

La evidencia más directa procede de Zozaya et al., estudio español de metodología mixta con revisión exploratoria, comité multidisciplinar, grupo focal de pacientes y ejercicio de elección discreta. El estudio identificó 65 necesidades no cubiertas en psoriasis moderada-grave, agrupadas en áreas clínicas, relacionadas con el paciente, proceso de decisión y dimensión social. Entre las más importantes destacaron incorporar resultados importantes para los pacientes, disponer de tratamientos con aclaramiento, rapidez y persistencia, y mejorar aspectos de vía, frecuencia y lugar de dispensación (Zozaya et al., 2022).

La necesidad específica de abordar áreas difíciles se apoya en EuroGuiDerm y GPS/AEDV, que consideran la afectación de áreas visibles, cuero cabelludo, genitales, uñas, palmas/plantas o placas recalcitrantes como criterios relevantes de gravedad o de indicación terapéutica cuando existe impacto funcional o psicológico. CRYSTAL añade evidencia de vida real en España al mostrar que, incluso en pacientes tratados sistémicamente, persisten diferencias en PASI absoluto asociadas a DLQI, productividad y satisfacción, lo que justifica seguir optimizando el control clínico y la experiencia del paciente (EuroGuiDerm, 2023/2025; Carrascosa et al., 2022; Daudén et al., 2024).

La evidencia procede principalmente de revisiones, consenso experto y estudios de preferencias, más que de ensayos diseñados para medir causalmente la decisión compartida. Bewley et al. señalan que los pacientes deben implicarse en la selección del tratamiento, que existen preferencias heterogéneas y que la decisión compartida se ha asociado con mejor adherencia y éxito terapéutico. También destacan que la comunicación sobre beneficios, riesgos y expectativas puede reducir barreras y mejorar la satisfacción (Bewley et al., 2023).

Brunner et al., en una revisión sobre administración de biológicos, concluyen que la elección entre autoadministración y administración por profesional debe basarse en adherencia, preferencias y consideraciones prácticas, y que pacientes y profesionales deben participar en una decisión compartida para optimizar resultados. Zozaya et al. refuerzan este punto desde una perspectiva multistakeholder española: los pacientes dieron relevancia a participar en la toma de decisiones, y los autores señalan la necesidad de mejorar la comunicación y la decisión conjunta entre paciente y médico (Brunner et al., 2023; Zozaya et al., 2022).

La evidencia procede de guías/consenso, estudios de preferencias/necesidades no cubiertas y revisiones. EuroGuiDerm afirma que la perspectiva del paciente es relevante y que PROMs/PREMs permiten recoger salud percibida y satisfacción con el tratamiento. El consenso GPS/AEDV también establece que los objetivos terapéuticos deben individualizarse y adaptarse a las características de la enfermedad y del paciente, e incluye como objetivos óptimos la ausencia de impacto psicológico, emocional, social y laboral, además del aclaramiento cutáneo (EuroGuiDerm, 2023/2025; Carrascosa et al., 2022).

Zozaya et al. muestran que los pacientes identificaron como necesidades no cubiertas la vía de administración, el lugar de dispensación y la frecuencia. En el grupo focal, todos los pacientes consideraron inconvenientes las vías intravenosa y subcutánea frente a la vía oral, y hubo acuerdo amplio sobre reducir la frecuencia de administración y acercar la dispensación al domicilio. Bewley et al. añaden que las preferencias sobre atributos del tratamiento —lugar, frecuencia, duración, vía o formulación— pueden tener gran peso para los pacientes y deben valorarse para maximizar adherencia y resultados (Zozaya et al., 2022; Bewley et al., 2023).

La evidencia combina revisiones, datos observacionales sintetizados y evidencia cualitativa/mixta. Brunner et al. describen que la elección entre autoadministración y administración por profesional depende de adherencia, preferencias y problemas prácticos. El artículo identifica barreras como miedo a agujas, dificultad de manipulación, olvidos, reacciones locales, logística de envíos, almacenamiento, viajes o necesidad de contacto presencial; también señala que en pacientes seleccionados la administración por profesional puede mejorar adherencia y resultados, aunque reconoce que hay pocos estudios específicos en psoriasis (Brunner et al., 2023).

Zozaya et al. aportan evidencia española específica: vía, frecuencia y lugar de dispensación fueron necesidades no cubiertas identificadas por pacientes, y existió acuerdo sobre disminuir la frecuencia y acercar la dispensación al domicilio. Bewley et al., aunque centrado en tratamientos tópicos, muestra de forma clara que regímenes complicados, inconvenientes, efectos adversos, insatisfacción y atributos del tratamiento pueden reducir adherencia; el concepto es aplicable a la carga terapéutica global en psoriasis moderada-grave (Zozaya et al., 2022; Bewley et al., 2023).

La evidencia es principalmente indirecta, apoyada por guías/consenso, estudios de preferencias y revisiones. Zozaya et al. muestran que los atributos clínicos —aclaramiento, rapidez y persistencia— fueron prioritarios frente al coste, pero también que los pacientes y otros agentes identificaron necesidades relacionadas con vía, frecuencia y lugar de dispensación. Esto sugiere que la reducción de carga terapéutica y hospitalaria es relevante, siempre subordinada al mantenimiento del control clínico, la seguridad y la persistencia (Zozaya et al., 2022).

El consenso GPS/AEDV apoya que la toma de decisiones en psoriasis moderada-grave no debe limitarse al aclaramiento cutáneo, sino incorporar calidad de vida, localización, síntomas, preferencias y objetivos individualizados. Además, en poblaciones específicas, el GPS señala que la conveniencia de administración —frecuencia, número y dolor de inyecciones— puede ser determinante para la adherencia. Brunner et al. refuerzan que autoadministración, administración por profesional o alternativas de menor carga deben individualizarse según preferencias, adherencia y barreras prácticas (Carrascosa et al., 2022; Brunner et al., 2023).

La evidencia cuantitativa más directa procede de Avazeh et al., estudio transversal mediante encuesta online en 575 pacientes con psoriasis. La adherencia se midió con MMAS-8 y la alfabetización sanitaria con HELIA. El 70,7% de los participantes presentó baja adherencia, 24,1% adherencia moderada y 5,2% alta. La adherencia se asoció significativamente con edad, comorbilidades, tipo de tratamiento, satisfacción, experiencia de efectos adversos y health literacy; en el modelo final, la puntuación total de alfabetización sanitaria fue la variable con mayor peso (Avazeh et al., 2022).

La evidencia de revisión refuerza este punto. Bewley et al. señalan que proporcionar información completa sobre el tratamiento ayuda a construir expectativas realistas y que barreras psicológicas, experiencias previas de fracaso, miedo a efectos adversos, comunicación insuficiente y falta de alineación con preferencias pueden reducir la adherencia. Además, destacan el papel de la educación del paciente y de la relación profesional-paciente para mejorar adherencia y resultados (Bewley et al., 2023).